Galang Dana Medis

Step 1 of 4

Lengkapi Formulir di bawah ini untuk Galang Dana Medis

Nama Lengkap Anda ?*

Email Anda ?*

Untuk siapa kamu menggalang dana?*

Pilih Relasi dengan penerima Bantuan

Hubungan dengan anda ?*

Nama Penyakit yang di derita ?*

Apakah Sedang Menjalani pengobatan di Rumah Sakit ?*

Tidak

Rumah Sakit dimana ?*

Rincian Penggalangan Dana & Perkiraan Biaya

Nama Lengkap Penerima bantuan ?*

Alamat Penerima Dana ?*

Alamat Kota/Kecamatan/Kabupaten Propinsi

Beri Nama Judul untuk penggalangan Dana anda :*

Berikan judul yang antusias dan simpati

Berapa Total Perkiraan Biaya yang dibutuhkan (Rp) ?*

Untuk apa dana tersebut akan digunakan ?*

Nomor HP anda yang dapat dihubungi ?*

Yuk Tunjukan Kesungguhan anda terhadap Penggalangan bantuan ini kepada para donatur

Upload beberapa foto untuk penggalangan dana anda*

format foto harus: JPG/PNG/JPEG

Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, jpeg, Max. file size: 180 MB.

Sedikit lagi penggalangan dana anda siap

Untuk memudahkan anda, kami membuat template atau format informasi yang akan dimasukan sebagai detail & cerita penggalangan dana. Anda juga dapat mengubah cerita dibawah ini sesuai keinginan anda.

Klik Disini untuk melihat contoh

Tuliskan cerita atau kisah tentang penderita*

Tulis ajakan singkat kepada donatur untuk berdonasi

Klik kotak dibawah ini jika anda sudah selesai*

Dengan menyetujui syarat dan ketentuan dibawah ini berarti anda menyatakan patuh dan tunduk dengan ketentuan di yayasannias.com yang berlaku, dan apa yang telah anda isi adalah data yang benar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saya setuju dengan Syarat & Ketentuan di yayasannias.com